Le cancer de la prostate : Avis d’experts 2019

Avis d’experts, au programme du mois de juin 2019 :

Le cancer de la prostate

Quels sont les progrès diagnostiques et thérapeutiques ?

Le cancer de la prostate est le plus fréquent chez l’homme avec 75 000 nouveaux cas par an en France. En pratique, un homme sur huit sera concerné par cette maladie au cours de sa vie.

Aujourd’hui, l’objectif est de traiter de façon la plus « ciblée » possible la prostate, afin de diminuer les complications liées au traitement (incontinence urinaire, impuissance sexuelle). Le défi est donc de développer des moyens de localisation multimodaux précis à la fois pour le diagnostic mais aussi pour le traitement, susceptibles de révolutionner la prise en charge du cancer de la prostate à son stade localisé.

Quels sont ces nouveaux moyens diagnostiques et thérapeutiques ? Quels sont les bénéfices pour le patient ?

Le Centre Hospitalo-Universitaire de la prostate

Ce centre expert de la prise en charge de la pathologie prostatique se trouve à l’hôpital Charles-Nicolle.
Pour contacter ses professionnels : 02 32 88 58 88 – chu-prostate@chu-rouen.fr

Écoutez notre expert dans l’émission « Le Dossier »

Podcast du Dossier de France Bleu Normandie (100,1) du mardi 25 juin 2019.

Notre expert vous répond

[Question]
Bonjour Docteur NOUHAUD, Je suis âgé de 72 ans j’ai subi en mars 2006 une prostatectomie radicale élargie pour adénocarcinome prostatique score de Gleason 3+4 atteignant les 2 lobes avec infiltration capsulaire et atteinte des limites chirurgicales au niveau de la partie médiane et postérieure droite avec une irradiation secondaire qui s’est terminée en août 2006. Le PSA était à 0.01 en mai 2009, 0.02 en 2010, 0.03 en 2011 et 2012, 0.10 en 2013, 0.94 en 2014, 0.126 en mars 2015, 0.225 en nov 2015, 0.54 en mars 2017, 1.00 en mai 2018, et actuellement 2.21 le 04/06/2019. Mon Urologue m’a prescrit une IRM pelvienne le 9 juillet prochain et une TEP à la Choline le 16 juillet. Pouvez-vous me renseigner sur mon cas et me rassurer car j’ai des doutes sur mon avenir et les résultats d’examen. Est-ce normal ? Bien Cordialement
[Réponse]
Bonjour, Vous présentez actuellement ce l’on appelle une récidive biologique de votre cancer de prostate. Cette évolution est bien connue et courante compte tenu de votre histoire clinique. Votre cancer a été contrôlé pendant plus de 10 ans par la combinaison des traitement locaux (chirurgie et rayons). Actuellement d’après votre PSA le cancer est en cours de récidive et un traitement va être nécessaire.
Le but des examens qui vous ont été prescrits est de déterminer le meilleur traitement en évaluant s’il existe une zone identifiable de la récidive qui pourrait faire l’objet d’un traitement (chirurgie ou rayon). Si les examens n’identifient pas de « cible » (ce qui est le cas le plus fréquent) il faudra alors envisager un traitement général (systémique) par hormonothérapie.
D’une manière générale le pronostic du cancer de prostate a votre stade reste bon, mais nécessitera cependant très probablement un traitement au long cours.

[Question]
Bonjour, J’ai 56 ans et suis en pleine activité. A la suite d’une biopsie de prostate, on vient de déceler un adénome prostatique de grade 3+3 (gleason 6) visible sur 2 prélèvements (sur 12) côté gauche : G2 lésion 7mm et G3 lésion 1 mm. Mon taux de PSA est de 4,96. Mon père a développé un cancer de la prostate vers 70 ans.
Questions :

• Peut-on classer ma tumeur en T2a ?
• Dans ce cas peut-on qualifier cet état de « risque faible » ? On me propose en priorité la prostatectomie totale mais aussi la surveillance active ou la curiethérapie. Je ne me sens pas prêt pour la mutilation que représente la prostatectomie, cependant j’ai besoin d’éléments de réflexion, en particulier d’évaluation objective (chiffrée) des risques liés à chaque traitement.
• En cas de surveillance active :
  – Y a-t-il un risque à répéter les biopsies ?
  – Peut-on évaluer le risque de métastase qui subsiste si la surveillance est effectuée selon le rythme préconisé?
• En cas de prostatectomie :
  – Quel est le pourcentage d’incontinence permanente?
  – Quel est le pourcentage de dysfonction érectile ?
• Ou, à l’inverse :
  – Quel est le pourcentage de récupération normale de ces fonctions ?
  – La chirurgie par robot assisté limite t’elle ces risques ?
  – Pourquoi la curiethérapie ne permet plus l’ablation ultérieure ?
  – Quel est le pourcentage de risque de traitement imparfait et de récidive en cas de curiethérapie?

Compte tenu de l’enjeu, je souhaite disposer d’un avis médical complémentaire. Sous quel délai puis-je obtenir un rendez-vous avec l’un des médecins de votre équipe du CHU de Rouen ? Devrai-je refaire tout le parcours de diagnostic (échographie, IRM, biopsie) ? Merci par avance pour votre réponse (même incomplète). Bien Cordialement
[Réponse]
Bonjour,

• Concernant le stade de votre maladie, il me manque les données du toucher rectal pour déterminer exactement le stade. Si celui-ci est normal, il s’agirait d’un stade T1c plutôt que d’un T2a qui signe une anomalie localisée au toucher rectal.
• Concernant le risque de votre tumeur, en effet si le toucher rectal est normal ou retrouve une anomalie sur moins de la moitié d’une lobe votre tumeur est à classer comme de faible risque.
  En cas de tumeur de faible risque, le « traitement » de référence aujourd’hui repose sur la surveillance active. La chirurgie ou la curiethérapie sont des options valides mais de 2e intention. Si vous êtes inquiets des effets secondaires des traitements comme la chirurgie, la surveillance active est donc probablement la meilleure option (sous réserve qu’il s’agisse bien d’un faible risque).
  L’objectif de la surveillance active est d’éviter les effets secondaires d’un traitement voire de le retarder en ne traitant que si le cancer change de catégorie pronostique.
  Les données des études les plus récentes nous permettent aujourd’hui de savoir que la surveillance active bien conduite pour les cancers de faible risque ne fait pas augmenter le risque de progression métastatique ni de décès par cancer de prostate. Même en cas de progression avec nécessité de traitement en cours de surveillance active, le traitement différé apporte les mêmes résultats à long terme qu’un traitement immédiat. Pour ce qui est des modalités de surveillance active, oui il est nécessaire de réaliser une nouvelle série de biopsie pour confirmer que les premières n’ont pas sous évaluer la tumeur. Idéalement ces biopsies doivent être réalisée de façon ciblée guidées par les résultats d’une IRM afin de réduire leur nombre et augmenter la qualité des prélèvements.
• Pour ce qui est des résultats de la chirurgie, ils dépendent de nombreux facteurs, l’incontinence urinaire permanente ou totale est rare inférieure à 2% un an après la chirurgie, en revanche une incontinence transitoire en post opératoire est fréquente et récupère le plus souvent au cours des mois qui suivent l’intervention grâce à une réduction adaptée. Concernant les érections, là encore les résultats sont très variables et dépendent fortement de la qualité des érections pré opératoires. Il est cependant communément admis que plus de la moitié des hommes opérés verront leurs érections impactées en post opératoire.
• Enfin si vous souhaitez un deuxième avis au CHU, les délais sont relativement courts, vous pourrez avoir en rendez-vous au Centre hospitalo-universitaire de la prostate d’ici la fin du mois de juillet ou début août. Vous pouvez contacter le 02 32 88 58 88 ou le 02 32 88 66 67 pour prendre rendez-vous. Aucun besoin de refaire tout le parcours à condition que vous apportiez les résultats avec vous.

[Question]
Bonjour, J’ai plusieurs questions à propos d’une tumeur maligne de prostate :

• La durée d’hospitalisation est de combien de jours en général ?
• Les séquelles possibles ou les inconvénients de cette opération ?
• Le problème d’érection est-il permanent ou avec des traitements style viagra l’érection est-elle possible ou plus du tout d’érection après une opération d’une tumeur maligne de prostate ?
• Les problèmes urinaires sont de quel ordre ?
• Les traitements après cette ablation : il y va-t-il besoin de rayon, de chimio ?
• Le suivi après l’opération se fait sous quelle forme ?
• Le risque de métastases est-il élevé ?

Je vous remercie de vos réponses. Bien cordialement.
[Réponse]
Bonjour, La prostatectomie nécessite entre 2 et 5 jours d’hospitalisation selon les habitudes du service qui vous opère.
Les deux principaux effets secondaires post opératoires sont les possibles fuites d’urines (incontinence urinaires) qui sont le plus souvent transitoires pendant quelques semaines ou mois suivants l’intervention, une récupération est donc le plus souvent possible. Classiquement 90% à 95% des patients sont secs un an après l’intervention et moins de 5% présentent des fuites sévères invalidantes pour lesquels des solutions chirurgicales existent pour les améliorer.
Concernant les érections, là encore les résultats sont très variables et dépendent fortement de la qualité des érections pré opératoires. Il est cependant communément admis que plus de la moitié des hommes opérés verront leurs érections impactées durablement en post opératoire.
Si une chirurgie est envisagée, le plus souvent aucun traitement complémentaire n’est nécessaire, sauf dans le cas des cancers de haut risque pour lesquels une irradiation complémentaire et une hormonothérapie est le plus souvent réalisée. Au stade localisé, il n’y a pas d’indication de chimiothérapie. En post opératoire si aucun traitement complémentaire n’est nécessaire (cas le plus fréquent), un suivi du dosage du PSA est nécessaire pour le cancer, initialement tous les 6 mois. Par ailleurs le suivi et l’encadrement de la récupération de la continence et des troubles de l’érection sont également organisés.

[Question]
Bonjour Docteur, Après 2 mois d’hormonothérapie (enantone 30mg) et avant radiothérapie pour cancer de la prostate mon psa est de 0,23 ng/ml. (Il était de 18,8 ng sous avodart avant hormonothérapie). Je suis toujours sous avodart (encore pour 1 an). Sachant que ce médicament divise artificiellement le psa par 2 est-ce qu’il faudra corriger le psa pendant tout le traitement ? Un taux de 0,23 correspondrait en fait à un taux de 0,23 x 2 soit 0,46 ng/ml. Est-on alors dans les normes ?  Merci d’avance pour votre réponse. Cordialement.
[Réponse]
Bonjour, Dans votre cas votre PSA est très faible et a très bien répondu au traitement hormonal. Plus que sa valeur brut c’est la cinétique de celui-ci qui est importante et donc pour vous cette décroissance très importante est toute à fait rassurante et la preuve du bon contrôle du cancer par le traitement hormonal. Tout est donc dans la norme à ce stade.